건강보험 본인부담액 상한제가 7월 1일부터 시행중이다. 이에 따라 건강보험 가입자가 요양기관을 이용하고 지불하는 건강보험 적용 본인부담액이 6개월간 최고 300만원으로 한정된다. 따라서 본인부담액이 300만원이 초과할 경우 나머지 초과금액은 국민건강보험공단에서 전액 부담하게 된다.
건강보험 적용 진료비에는 입원진료비외에 외래진료비 및 약제비가 포함되며 비급여 항목은 제외된다. 향후 비급여항목은 단계적으로 급여항목으로 전환하여 지속적으로 건강보험의 보장성을 확대해 나갈 계획이다. 따라서 내년에는 자기공명영상진단 즉 MRI가, 2007년에는 초음파검사가 급여항목으로 전환된다.
동일요양기관 계속입원으로 본인부담액이 300만원에 도달하는 경우, 환자는 수납단계에서 바로 상한제를 적용받아 300만원까지만 요양기관에 지불하고 요양기관은 나머지 비용을 요양급여비용의 일부로 심사평가원에 청구하여 공단으로부터 지급받게 된다.
그 외에 외래환자나 입원환자로서 진료건당 본인부담액이 300만원 미만인 경우, 환자는 요양기관에 본인부담급 전액을 지불하며 공단은 환자의 부답액을 누적관리하여 대상자에게 알리고 6개월간 300만원 초과금액은 환자에게 사후에 환급한다.
상한제는 2004년 7월 1일 이후에 실시하는 보험급여분부터 적용되므로, 그 이전의 진료비에 대해서는 소급적용이 되지 않는다. 기산일은 입원일을 원칙으로 하며 예외적으로 외래초일(예 : 만성신부전증)을 인정한다.
